Universidad Femenina del Sagrado Corazón Facultad de Ingeniería, Nutrición y Administración Escuela Profesional de Nutrición y Dietética APORTE ENERGÉTICO, PROTEICO Y ACEPTABILIDAD DE LAS DIETAS SERVIDAS A PACIENTES DE UNA CLÍNICA PRIVADA LIMA - 2018 Tesis presentada por: SOFÍA CLAUDIA PORRAS ROMERO FABIOLA KATHERINE ASTETE CASTRO Para optar el Título Profesional de: Licenciada en Nutrición y Dietética Asesor Lic. Yadira Jiménez Arrunátegui Lima – Perú 2018 Los miembros del jurado han aprobado el estilo y el contenido de la tesis sustentada por: SOFÍA CLAUDIA PORRAS ROMERO FABIOLA KATHERINE ASTETE CASTRO _______________________________________________________________ Dra. Marinalva Santos Bandy Lic. Yadira Jiménez Arrunátegui Econ. Enrique Valdivia Rivera ________________________________________ Dra. Marinalva Santos Bandy Decana Facultad de Ingeniería, Nutrición y Administración 2 3 RESUMEN La investigación, consistió en un estudio descriptivo y se realizó en la Clínica Jesús del Norte ubicada en el distrito de Independencia, Lima en el periodo comprendido entre los meses de noviembre del 2017 hasta enero del 2018, en pacientes internados de ambos sexos con el rango de edad de 30 a 59 años. El objetivo de la investigación consistió en determinar el aporte energético, proteico y la aceptabilidad de las dietas servidas a los pacientes, se utilizó el método de pesada directa de alimentos; una vez que se obtuvieron los pesos de cada porción, se realizó el cálculo de energía y proteína de cada uno de ellos, tomando como referencia las Tablas Peruanas de Composición de Alimentos, 2009; la aceptabilidad de las dietas se evaluó por medio de una encuesta al paciente. Se concluyó que, al comparar los resultados con los requerimientos estándar de los pacientes establecidos por FAO/OMS/UNU (2001), se encontró que el aporte energético del 50% las dietas servidas a pacientes del sexo femenino se clasificaron como suficiente; mientras que, en pacientes del sexo masculino el 57.1% como deficiente y el 35.7% como suficiente. El aporte proteico en el 100 % de las dietas servidas a pacientes del sexo femenino se clasificaron en exceso y, en pacientes del sexo masculino el 64.3% como suficiente y el 35.7% en exceso; y el 76.7% de los pacientes encontraron aceptable la dieta de acuerdo con los criterios establecidos. Palabras clave: Aporte de energía, aporte de proteínas, aceptabilidad de dietas. ABSTRACT The investigation consisted in a descriptive study and was carried out in the Jesus del Norte Clinic located in the district of Independencia, Lima in the period from November 2017 to January 2018, in inpatients of both sexes with the rank aged from 30 to 59 years old. The objective of the research was to determine the energy, protein intake and the acceptability of the diets served to the patients, the method of direct weighing of foods was used; Once the weights of each portion were obtained, the calculation of energy and protein of each one was made, taking as reference the Peruvian Tables of Food Composition, 2009; The acceptability of the diets was assessed by means of a patient survey. It was concluded that, when comparing the results with the standard requirements of the patients established by FAO / WHO / UNU (2001), it was found that the energy contribution of 50% the diets served to female patients were classified as sufficient; while, in male patients 57.1% as deficient and 35.7% as sufficient. The protein intake in 100% of the diets served to female patients was classified in excess and, in male patients 64.3% as sufficient and 35.7% in excess; and no less than 76.7% of the patients found the diet acceptable according to the established criteria. Key words: Energy contribution, protein intake, dietary acceptability. 4 RECONOCIMIENTOS A la Universidad Femenina del Sagrado Corazón, nuestra Alma Máter, que por medio de sus docentes nos brindaron una excelente formación académica. A la Lic. Yadira Jiménez Arrunátegui y al Mg. Celso Gonzáles Chavesta por la asesoría brindada. A la Clínica Jesús del Norte por prestarnos sus instalaciones; asimismo, a la Lic. Sara Yurivilca Santolalla, Jefa del Servicio de Nutrición por su apoyo y consejos brindados. DEDICATORIA A Dios por darnos vida y salud para lograr uno de nuestros objetivos y de habernos permitido llegar a este punto de nuestra formación profesional. A nuestros padres por ser un pilar fundamental para formarnos con valores y en un futuro ser un ejemplo a seguir; por su esfuerzo de brindarnos una buena educación y por el apoyo constante para hacer posible la realización de este trabajo de investigación, de igual forma, por su amor incondicional y sus sabios consejos. Al resto de nuestra familia por sus consejos y apoyo constante. 5 AGRADECIMIENTO A Dios por la vida, por nuestro crecimiento profesional y por permitirnos lograr uno más de nuestros anhelados objetivos. A nuestros padres por su amor, paciencia, confianza y apoyo incondicional para culminar esta investigación. A nuestra asesora la Licenciada Yadira Jiménez Arrunátegui por su tiempo y paciencia en cada corrección de la tesis. A la Decana la Doctora Marinalva Santos Bandy por su apoyo en la corrección de la tesis. A las Licenciadas Yacquelin Tello Ayala, Roxana Zoila Román Gameros, Nancy Elizabeth García Lombardi y Silvia Ruiz Cruz por ayudarnos con la validación de la encuesta. 6 ÍNDICE Página CAPÍTULO I: EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ......................... 13 1.1 Planteamiento del Problema......................................................... 13 1.1.1 Formulación del Problema……………………………………….. 14 1.2 Justificación de la investigación .................................................. 15 1.3 Objetivos de la investigación......................................................... 16 1.3.1 Objetivo General ...................................................................... 16 1.3.2 Objetivos Específicos………………………………………………. 16 CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO ……………………………………… 17 2.1 Antecedentes de la investigación ................................................. 17 2.2 Bases Teóricas............................................................................. 19 2.2.1 Alimentación hospitalaria ………………………………………… 19 2.2.2 Servicio de alimentación (SA) …………………………………… 21 2.2.3 Planificación de la dieta hospitalaria……………………………. 23 2.2.3.1 El código de dietas …………………………………………… 25 2.2.4 Dietas terapéuticas……………………………………………….. 25 2.2.5 Valor nutritivo de los alimentos ……….………………………… 28 2.2.5.1 Métodos de valoración del consumo alimentario ………… 29 2.2.6 Aporte energético y proteico ……………………………………. 30 2.2.6.1 Necesidades energéticas ……………………………………. 31 2.2.6.2 Necesidades proteicas ………………………………………. 34 2.2.7 Adecuación de la dieta ………………………………………….. 35 2.2.8 Aceptabilidad de las dietas …………………………………...…. 37 2.3 Definición de Términos .................................................................. 38 2.4 formulación de hipótesis …………………………………………….. 40 CAPÍTULO III: DISEÑO METODOLÓGICO …………………………… 41 3.1 Nivel, tipo y diseño de la Investigación........................................... 41 3.2 Población y Muestra...................................................................... 41 7 3.3 Operacionalización de las Variables del Estudio .......................... 42 3.4 Técnicas e instrumentos de recolección de información ………… 44 3.5 Técnicas de procesamiento y análisis de datos ………………….. 45 CAPÍTULO IV: RESULTADOS…………………………………………. 46 CAPÍTULO V: DISCUSIÓN DE RESULTADOS……………………….. 59 CAPÍTULO VI: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES………… 61 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................... 63 APÉNDICE .......................................................................................... 69 Apéndice A: Matriz de consistencia…………………………………….. 69 Apéndice B: Formato de Registro de pesado directo de alimentos … 71 Apéndice C: Cálculo del requerimiento de energía …………………… 72 Apéndice D: Cálculo del requerimiento de proteína………………….. 72 Apéndice E: Encuesta de aceptabilidad ……………………………….. 73 Apéndice F: Formato de validación de encuesta de aceptabilidad … 74 Apéndice G: Pruebas de normalidad de las hipótesis………………… 76 8 LISTA DE TABLAS Tabla Página 1. Pacientes internados entre noviembre de 2017 y enero de 2018 46 según sexo……………………………………………………………. 2. Pacientes internados entre noviembre de 2017 y enero de 2018 según edad……………………………………………………………. 47 3. Clasificación del aporte energético de las dietas servidas a pacientes del sexo femenino internadas entre noviembre de 2017 y enero de 2018 ………………………………………………………. 48 4. Clasificación del aporte energético de las dietas servidas a pacientes del sexo masculino internados entre noviembre de 2017 y enero de 2018 ……………………………………………….. 49 5. Clasificación del aporte proteico de las dietas servidas a pacientes del sexo femenino internadas entre noviembre de 2017 y enero de 2018 ……………………………………………………… 50 6. Clasificación del aporte proteico de las dietas servidas a pacientes del sexo masculino internados entre noviembre de 2017 y enero de 2018 ……………………………………………….. 51 7. Valor medio del contenido de energía de las dietas servidas a pacientes internados en la clínica Jesús del Norte (según estadístico de contrastación de hipótesis) ………………………... 58 8. Valor medio del contenido de proteína de las dietas servidas a pacientes internados en la clínica Jesús del Norte (según estadístico de contrastación de hipótesis) …………………………. 58 9 LISTA DE FIGURAS Página 1. Variables de interés en la alimentación asistencial y hospitalaria.. 21 2. Principales tipos de servicios de alimentación …………………… 23 3. Necesidades basales de energía ………………………………….. 32 4. Distribución porcentual del total de pacientes internados según sexo …………………………………………………………………… 46 5. Distribución porcentual del total de pacientes internados según edad ………………………………………………………………….. 47 6. Distribución porcentual de la clasificación del aporte energético de las dietas servidas a pacientes del sexo femenino …………. 48 7. Distribución porcentual de la clasificación del aporte energético de las dietas servidas a pacientes del sexo masculino………….. 49 8. Distribución porcentual de la clasificación del aporte proteico de las dietas servidas a pacientes del sexo femenino ……………… 50 9. Distribución porcentual de la clasificación del aporte proteico de las dietas servidas a pacientes del sexo masculino …………….. 51 10. Distribución porcentual de la aceptabilidad de las dietas servidas según sabor ………………………………………………………….. 52 11. Distribución porcentual de la aceptabilidad de las dietas servidas según aroma …………………………………………………………. 53 12. Distribución porcentual de la aceptabilidad de las dietas servidas según textura ………………………………………………………… 54 13. Distribución porcentual de la aceptabilidad de las dietas servidas según temperatura …………………………………………………... 55 14. Distribución porcentual de la aceptabilidad de las dietas servidas según higiene …………………………………………….................. 56 15. Distribución porcentual de la aceptabilidad de las dietas servidas según puntualidad …………………………………………………… 57 10 INTRODUCCIÓN La dieta equilibrada es aquella que aporta todos y cada uno de los nutrientes necesarios, en las cantidades adecuadas, atendiendo al estado fisiológico particular de cada individuo, sin embargo, el papel del alimento no se reduce a ser un vehículo de nutrientes para el hombre, el alimento va acompañado habitualmente de sensaciones de satisfacción o placer1. En caso de las personas que están afectadas por una situación patológica particular, tanto el aporte de nutrientes como la sensación de placer y las características de la dieta se vuelven de gran importancia porque son las que influyen en la recuperación y el mantenimiento de las funciones del organismo que hayan sido afectados por una enfermedad o un accidente. El servicio de nutrición es el encargado de aportar a través de la dieta ambas características, con estándares definidos para evaluar el aporte de nutrientes y la aceptación de los pacientes sobre la dieta. Con el estudio desarrollado se tuvo ese interés, para estimar el aporte de las dietas servidas a los pacientes internados en cuanto energía y proteínas y conocer la aceptabilidad. Esta investigación presenta los siguientes capítulos: En el Capítulo I se presenta el planteamiento del problema, justificación y los objetivos de la investigación. En el Capítulo II se mencionan los antecedentes de la investigación, se desarrolla las bases teóricas con relación al aporte de energía, proteína y la aceptabilidad de las dietas servidas, asimismo la definición de términos y la formulación de hipótesis. 11 En el Capítulo III se explica el nivel, tipo y diseño de la investigación, población y muestra, la operacionalización de las variables, técnicas e instrumentos de recolección de datos y las técnicas de procesamiento y análisis de datos. En el Capítulo IV se muestra los resultados de la investigación y la contrastación de hipótesis. En el Capítulo V se plantea las discusiones de los resultados. En el Capítulo VI se presentan seis conclusiones y seis recomendaciones. 12 CAPÍTULO I: EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN 1.1 Planteamiento del Problema La alimentación hospitalaria tiene como característica satisfacer el aporte de nutrientes específicos en personas en situaciones fisiopatológicas y en un estado anímico alterado por su situación y pronóstico de salud. En la actualidad se sigue planteando la hospitalización como una de las causas de desnutrición, en muchas ocasiones como elemento secundario o coadyuvante del deterioro de salud, tal situación ocasiona graves trastornos inmunitarios y respuestas inadecuadas que dificultan los procesos de reparación y de rehabilitación ante enfermedades médicas o episodios quirúrgicos2. La desnutrición es una de las principales problemáticas a nivel hospitalario. Se ha demostrado que lleva a estancias hospitalarias más prolongadas, disminuye la calidad de vida y aumenta los costos en la atención de la salud. El paciente internado es nutricionalmente vulnerable debido a varios factores: frecuentes ayunos prolongados dada la necesidad de realizar estudios exploratorios, intolerancia a la alimentación, disminución del apetito, cambio de hábitos alimentarios, apoyo nutricional tardío por presencia de un estado catabólico debido a la enfermedad en curso (cáncer, trauma, cirugía, infección o enfermedad crónica), asociado a un incremento en la incidencia de infecciones al presentar un sistema inmune deficiente, síntomas y manifestaciones de la propia enfermedad3. Todos estos factores obligan a reflexionar sobre la alimentación hospitalaria y a desarrollar propuestas que permitan conseguir objetivos como: garantizar el mantenimiento o reestablecer el estado nutricional del paciente, utilizar las dietas hospitalarias como una forma de educación alimentaria y 13 tratar de que sean lo más agradables y apetitosas promoviendo de esta manera el consumo, que precisamente se encuentra en muchas ocasiones comprometido por la propia enfermedad y su tratamiento4. El internado clínico de prácticas pre profesionales, permitió observar que no se utilizaban protocolos para la elaboración y servido de las dietas en el servicio de alimentación que permitiera asegurar un adecuado aporte de energía, proteína y otros nutrientes; lo que podría disminuir la estancia hospitalaria y también los costos en la atención de la salud del paciente. Asimismo, se observó diferentes tipos de comentarios de los pacientes sobre la aceptabilidad de la dieta. Estos puntos en cuestión condujeron a formular las siguientes interrogantes. 1.1.1 Formulación del Problema 1.1.1.1 Problema general: ¿Cuál es el aporte energético, proteico y la aceptabilidad de las dietas servidas a los pacientes internados en la Clínica Jesús del Norte? 1.1.1.2 Problemas específicos:  ¿Qué aporte energético presentan las dietas servidas a los pacientes internados en estudio?  ¿Cuál es el aporte proteico de las dietas servidas a los pacientes internados en estudio?  ¿Cuál es la aceptabilidad de las dietas servidas a los pacientes internados? 14 1.2 Justificación del problema El servicio de alimentación de la Clínica Jesús del Norte programa un ciclo de dietas que se renueva cada siete días. Se observó que no se evaluaba el aporte energético y proteico ni se tenía conocimiento de la aceptabilidad de la dieta, lo que limita medir en toda su dimensión los contenidos y características de la dieta adaptada a la condición nutricional individual del paciente en relación al diagnóstico médico y la prescripción dietética. Teniendo en cuenta que un servicio de Alimentación Hospitalaria es una organización Técnico - Administrativa que tiene como finalidad el mantenimiento y recuperación de la salud del paciente aplicando normas y procedimientos que respondan a las leyes de la alimentación de cantidad, calidad, armonía y adecuación, se considera necesario realizar la investigación para conocer en qué medida las dietas servidas por el Servicio de Nutrición de la Clínica Jesús del Norte satisface el requerimiento de energía y proteína de los pacientes internados, como la aceptabilidad de las dietas servidas en esta institución, teniendo en cuenta que aun cuando las dietas estuvieran perfectamente planificadas si el paciente no las consume no se logrará ningún beneficio en su recuperación de su estado nutricional. 15 1.3 Objetivos de la investigación 1.3.1 Objetivo General Estimar el aporte energético, proteico y la aceptabilidad de las dietas servidas a los pacientes internados en la Clínica Jesús del Norte. 1.3.2 Objetivos Específicos  Conocer el aporte energético que presentan las dietas servidas a los pacientes internados del estudio.  Valorar el aporte proteico de las dietas servidas a los pacientes internados del estudio.  Describir la aceptabilidad de las dietas servidas a los pacientes internados. 16 CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO 2.1 Antecedentes de la investigación Velásquez y Quispe, desarrollaron la tesis, Evaluación Higiénico Sanitaria y Adecuación Nutricional de la Ración Orgánica Única Diaria (ROUD) de los servicios de Alimentación Colectiva de la División Policial de Orden y Seguridad (DIVPOS), el año 2015 en Arequipa – Perú con el objetivo de evaluar las características higiénico sanitaria y calcular la adecuación nutricional de la ración orgánica única diaria (ROUD) de los servicios de alimentación colectiva de la División Policial de Orden y Seguridad (DIVPOS) Arequipa. Las conclusiones que se obtuvieron fueron, en los servicios de alimentación colectiva que atiende la ROUD de la DIVPOS- Arequipa se encontró que no se cumplen con las características higiénicas sanitarias adecuadas. En cuanto a la evaluación de la calidad microbiológica, los microorganismos que se analizaron fueron Coliformes Totales, Escherichia Coli, Staphylococcus Aureus y Salmonella. En superficies vivas el 28.57% presentó contaminación por Coliformes totales, el 57.14% presentó contaminación Staphylococcus Aureus. En superficies inertes el 33.3% de superficies presento Coliformes Totales y el 16.67% presento Staphylococcus Aureus, en las muestras analizadas de alimentos preparados sin tratamiento térmico (refresco), se obtuvo que el 16.67% presento Coliformes Totales, el 16.67% presento Staphylococcus Aureus, y no se encontró presencia de Salmonella. El 16.67% presentó contaminación por Coliformes Totales en alimentos sin tratamiento térmico (ensalada), 66.67% presentó contaminación Staphylococcus Aureus y la ausencia de Salmonella fue en su totalidad. Y en la adecuación nutricional de la ROUD se determinó que brinda una dieta 17 hipercalórica en mujeres y varones, hiperproteica en mujeres y en varones, hipoglúcida en varones y mujeres, hipergrasa en mujeres e hipograsa en varones5. En el año 2014 en Riobamba Ecuador, la tesis de Vizuete, Valoración de la composición nutricional de las dietas servidas a pacientes del hospital Cantonal Dr. Publio Escobar de Colta, e implementación de un plan de mejoras para servicios de alimentación concluyó que existe desigualdad entre las necesidades nutricionales de los pacientes con el Valor Nutricional de la dieta suministrada en el Hospital, lo que nos permite indicar que la misma no satisface las necesidades nutricionales de la población hospitalizada; también se evaluó el Estado Nutricional de los pacientes hospitalizados, de acuerdo a su IMC se encontró un máximo de 33 kg/m2 que corresponde a Obesidad 1, una mediana de 23 kg/m2 que corresponde a la normalidad, un mínimo de 18 kg/m2 que corresponde a una desnutrición leve6. López en el 2013 en Guatemala, en la tesis Determinación de valor nutritivo y aceptación de las dietas servidas a los pacientes que ingresaron al Hospital Nacional Dr. Moisés Villagrán Mazariegos, del departamento de San Marcos, concluyó que el contenido de Kilocalorías solo cubre el requerimiento de comensales menoresde diez años, la distribución porcentual de macronutrientes es inadecuada por su alto contenido en carbohidratos. El aporte de micronutrientes cubre las recomendaciones para los comensales tanto en niños como en adultos; resultados comparados con las Recomendaciones Dietéticas Diarias del INCAP (2012). Del total de pacientes encuestados el 55% le es agradable el sabor, color, olor y temperatura de las dietas7. 18 En el año 2013 Demarchi, Escenarro y Zurbriggen , realizaron la tesis Aceptación de menús ofrecidos por un servicio de alimentación con producción centralizada, en el hospital J. B. Iturraspe, Santa Fe, tuvo como objetivo evaluar el grado de aceptación de los menús del nuevo servicio de distribución de alimentos implementado según el pliego del año 2013, en niños, a partir de los 7 años, y adultos, que reciben el menú general, y establecer la asociación entre la aceptabilidad y la temperatura de servido, en el Hospital J. B. Iturraspe de la ciudad de Santa Fe. Se concluyó que la aceptación final de los menús ofrecidos fue “muy satisfactoria", las sopas en todas sus versiones no fueron aceptadas, mientras que la carne y la guarnición se consumieron en su totalidad, por la mayoría. En todas las preparaciones se halló una pérdida notoria de temperatura; condiciones ideales del hospital (largo trayecto al aire libre que se debe recorrer desde la zona de producción hasta el área de internación); Evaluada como un aspecto positivo del servicio, no influyendo en la aceptación final del menú servido; las variables sabor, variedad, tamaño de la porción y tiempo disponible para comer son las que más intervinieron en el resultado final de aceptabilidad8. 2.2 Bases teóricas 2.2.1 Alimentación hospitalaria La alimentación colectiva en el medio hospitalario tiene unas peculiaridades muy especiales, que se relacionan con el aporte de alimentos a personas en situaciones fisiopatológicas diferentes y en un estado anímico alterado por su situación y pronóstico de salud9. 19 Es así que, la alimentación hospitalaria se plantea a partir de protocolos de alimentación normal (menú hospitalario) adaptados al cuadro patológico o a la funcionalidad digestiva del paciente9. En la actualidad, se exige de parte de los servicios de alimentación que los protocolos de alimentación sean rigurosamente monitoreados para evitar que la condición patológica de los pacientes se deteriore aún más por un estado de desnutrición, que algunos estudios reportan que llegan al 35% en los pacientes ingresados o al alta9. De allí que, los indicadores de mortalidad, morbilidad y ocupación hospitalaria son mucho más deficientes en situación de poco control del estado nutricional de los pacientes, por lo cual, es necesario adoptar una buena metodología de evaluación y monitoreo del estado nutricional en todos los pacientes con indicadores diferenciales según el grupo patológico9. El objetivo de la alimentación hospitalaria es cubrir las necesidades nutricionales del paciente, proporcionarle una alimentación agradable, introducir un efecto terapéutico complementario con la dieta y realizar educación nutricional con el paciente y su familia. Sobre esta base hay que intentar que los contenidos, presentación y demás cualidades organolépticas de la dieta sean excelentes (Figura1) 9. Por lo tanto, es necesario tener planteadas alternativas a los distintos grupos culturales y religiosos: islamismo (carne de cerdo, bebidas alcohólicas); judaísmo (cerdo, mezclar carne y lácteos, mariscos, utilización de alimentos kosher, etc.); mormones (alcohol, bebidas con cafeína…); adventistas del Séptimo Día (preferentemente, dieta vegetariana sin bebidas fermentadas)9. 20 Centro asistencial Consultas externas Hospitalización a domicilio Dietética clínica Cobertura nutricional Calidad gastronómica Dietética clínica Apoyo terapéutico Educación nutricional Estado nutricional y calidad de vida F igura 1: Variables de interés en la alimentación asistencial y hospitalaria. Fuente: Gil A. Tratado de Nutrición Humana en el estado de Salud. 2da edición. Tomo III. Madrid: Médica Panamericana; 2010. En el modelo alimentario el diagnóstico médico es un indicador de las mo dificaciones del mismo, según las condiciones del paciente y o con motivo de pruebas diagnósticas9. 2.2.2 Servicio de alimentación (SA) Se denomina Servicio de Alimentación, al área que cumple la función fundamental de brindar alimentación a un determinado grupo poblacional, a través de la transformación de la materia prima (alimentos) en raciones alimenticias (preparaciones o producto terminado) que satisfagan los gustos, hábitos y necesidades nutricionales del usuario10. El conjunto de procedimientos destinados a organizar, dirigir, administrar, evaluar y controlar actividades, recurso humano y procesos del 21 MENÚ HOSPITALARIO servicio de alimentación, tienen como finalidad de brindar alimentación con los más altos estándares de calidad y garantizar que las necesidades de los comensales sean satisfechas10. Tipos de Servicio de alimentación Los Servicios de Alimentación se dividen en comerciales y no comerciales (Figura 2). Los no comerciales pueden ser, además, autoadministrables o propios y concesionarios.  SA Asistencial: es el que corresponde a un hospital o clínica. Tiene la responsabilidad del satisfacer las necesidades nutricionales y fisiopatologías del enfermo teniendo en cuenta los gustos, hábitos y costumbres10.  SA Colectivo: son aquellos que corresponden a comedores, cafeterías y establecimientos que proveen alimentación en Ministerios, Instituciones Públicas, fábricas, empresas, universidades, colegios, guarderías, albergues, centros de readaptación y en general a todas aquellas que atienden a un grupo determinado de personas10.  SA Restaurantes y Afines: se refiere a las cafeterías, restaurantes de comida rápida. El cual debe ser de uso exclusivo para la preparación y expendio de alimentos y bebidas10.  SA Autoservicios. son establecimientos ubicados en supermercados, hipermercados o servicios complementarios de restaurantes que ofertan buffet10. 22 Hospitales/Clínicas Restaurantes Restaurantes Cafeterías escolares Grupo de Grupo de servicio de servicio de Restaurantes Universidades alimentación no alimentación de comida comerciales comerciales rápida Hogares infantiles Hoteles Industrias Autoservicios Figura 2. Principales tipos de Servicios de Alimentación Adaptado de: Pino L. y Bejar S. Aspectos generales de la gestión en un servicio de Alimentación. ReNut [Internet]. 2008. De estos Servicios de Alimentación es importante destacar el Servicio de Alimentación en Hospitales o Clínicas, que están dirigidos por un profesional Nutricionista encargándose del tratamiento dietoterapeútico de los pacientes hospitalizados y ambulatorios evitando diferentes formas de malnutrición, así como de la alimentación de los trabajadores. La normativa nacional sobre estos servicios está contenida en la Resolución Ministerial N° 0046-82-SA/DVM “Reglamento de los Departamentos de Nutrición y Dietética” 2.2.3 Planificación de la dieta hospitalaria La planificación de la dieta debe basarse en la prescripción médica, el diagnóstico dietético, el balance nutricional, los hábitos alimentarios y la motivación del paciente para seguir con el tratamiento dietético y asegurar una correcta evolución clínica del paciente hospitalizado11. 23 El diseño de la dieta hospitalaria debe estar en relación al valor nutricional como en aspectos gastronómicos, variedad, presentación, temperatura, seguridad alimentaria, etc12. La correcta planificación de la dieta hospitalaria valora los siguientes aspectos:  Características del hospital: tener en cuenta el número de camas del hospital, la distribución física de las distintas plantas y pabellones, las patologías más frecuentes, el tipo y complejidad de la cirugía que se lleva a cabo en el centro, la estancia media, la existencia o no de maternidad y plantas pediátricas12.  Cocina: si el centro cuenta con una cocina propia, si se dispone de un sistema de cocina en frío o en caliente o si es una cocina externa la que suministre los distintos platos, la dependencia funcional de la cocina hospitalaria y de su personal, los horarios laborales del personal, el material adecuado para el almacenamiento y la conservación de los alimentos y para la elaboración de los distintos platos y el transporte seguro hasta el paciente12.  Programas informáticos: que permiten hacer la calibración de las distintas dietas, programas de gestión para centralizar las peticiones de dietas realizadas desde las distintas plantas hospitalarias en apoyo a la organización del trabajo en cocina: generación de listas de trabajo que cubren desde la petición de víveres hasta la elaboración del plato12.  Seguridad alimentaria/APPCC (análisis de peligros y puntos críticos de control): la mayor parte de las toxiinfecciones alimentarias pueden entrañar un riesgo considerable en la población hospitalaria, por lo que es importante 24 identificar y especificar los requisitos fundamentales de higiene que deben aplicarse a una operación alimentaria determinada con el fin de garantizar la inocuidad y salubridad de un alimento. La puesta en marcha de un sistema APPCC se basa en una Guía de Prácticas Correctas de Higiene y Manipulación, que debe ser conocido por todo el personal que trabaje en la cocina. Además, se deben realizar periódicamente análisis microbiológicos de los alimentos y platos elaborados en el hospital12. 2.2.3.1 El código de dietas Es el conjunto de dietas disponibles en un hospital, en los servicios de alimentación nacionales se le conoce como Manual de Dietas, el cual es fundamental para una correcta planificación de la dieta hospitalaria. Este instrumento adecua la dieta a la situación clínica del paciente con relación al abastecimiento de materias primas y organización del trabajo en cocina12. El Manual de Dietas es elaborado por los miembros de la Unidad de Nutrición y está disponible para todos los profesionales del Servicio de Alimentación hospitalario. En este Manual se incluye la denominación de cada dieta, la composición de nutrientes y energía, las prescripciones y las posibles restricciones nutricionales. Asimismo, recogen las recetas detalladas de todos los platos incluidos en las distintas dietas12. 2.2.4 Dietas terapéuticas Las dietas terapéuticas alteran las cantidades recomendadas de uno o más nutrientes, o sólo modifican la textura y la consistencia de los alimentos administrados. Esta circunstancia, se justifica en tanto resuelven problemas 25 nutritivo-alimentarios generados por las patologías que presentan los pacientes. Estas dietas pueden ser complemento de otro tratamiento médico o farmacológico. Los estados preoperatorio y postoperatorio también requieren modificaciones dietéticas que compensen las injurias ocasionados por el acto quirúrgico13. Por regla general, se suministran en los Servicios de Alimentación tres comidas (desayuno, almuerzo y cena) con una merienda entre horas si forma parte de la prescripción dietética. Las pautas dietéticas se adecuan a las variaciones de la dieta según progresa la situación de salud del paciente, estas dietas se conocen como dietas progresivas, y se caracterizan por la modificación de la consistencia de los alimentos13. Las dietas terapéuticas son las siguientes:  Dieta absoluta: ausencia de ingestión por vía oral; indicada para la realización de determinadas pruebas diagnósticas, como preparación a la cirugía o en estados postoperatorios. El aporte de nutrientes se realiza mediante nutrición enteral por sonda o nutrición parenteral13.  Dieta líquida: tiene como función básica evitar la deshidratación por el aporte de líquidos y electrólitos. Se aplica sobre los pacientes en procesos gastrointestinales acompañados de diarrea aguda intensa o tras un infarto de miocardio. En esta dieta se emplean alimentos que encuentran en estado líquido a temperatura ambiente. El más típico es el caldo vegetal que, contiene restos cárnicos, se llama consomé. También se incluyen los zumos de frutas, las bebidas gaseosas, el café y el té. La leche no se incorpora, sólo debe emplearse durante períodos inferiores a 36 horas. Si se añade miel, el efecto es más beneficioso para combatir gastroenteritis causar por 26 bacterias como salmonella, shigella, escherichia coli, etc., debido a su efecto bactericida. La dieta líquida espesa integra ya alimentos del grupo de los lácteos. Además de la propia leche, incluyen el flan, el yogur, la nata, el helado, natillas, los purés de patatas y de sémola, los batidos y los huevos. Al ser muy reducida la presencia de alimentos de origen animal puede haber escasez de hierro, vitamina B12 y ácido fólico. Su indicación más clara son los pacientes que no pueden masticar alimentos en estado sólido y en algunos pacientes con situaciones de anorexia (ya sea primaria como secundaria a proceso tumoral de forma habitual) 13.  Dieta blanda: se prescribe en post-operatorios, en úlcera péptica u otros trastornos gastrointestinales, infecciones agudas y en pacientes con dificultad para la ingestión de alimentos. Se emplea alimentos de textura suave y como pollo, pescado, carne picada, cremas, purés, hortalizas cocidas, quesos, requesón, yogur, etc. Se evitan los alimentos crudos, cereales enteros, grasas animales, frituras y guisos. Están totalmente contraindicados los cítricos, las legumbres, el tomate, la cebolla, el ajo13.  Dieta normal, basal, completa o estándar: se realiza para pacientes e individuos con tratamiento ambulatorio. No incluye restricción de algún alimento o nutriente y recoge las preferencias alimentarías de la mayoría de la población13.  Dietas con fibra: en las dietas se prescribe variaciones en la cantidad de fibra dietética, en enfermedades inflamatorias de intestino grueso, diverticulitis y patología que generen estenosis intestinales para facilitar el paso de los deshechos. Las dietas ricas en fibra incrementan el volumen y peso de las heces lo que, secundariamente, estimula las contracciones 27 intestinales y acelera el tránsito. Su indicación más habitual son los pacientes con estreñimiento por los problemas de defección que presentan13. 2.2.5 Valor nutritivo de los alimentos Los alimentos son un conjunto de múltiples componentes, entre ellos nutritivos, en los que confluyen características de producción, recolección, elaboración y consumo. Por ello suelen ser objeto de clasificaciones muy distintas según el criterio aplicado y el objetivo de dicha clasificación. Así podemos verlos agrupados según aspectos biológicos, económicos, tecnológicos, nutritivos y de uso11. Estos alimentos se valoran por su contenido nutricional, como un atributo de la composición química relacionada con los nutrientes que contienen y constituyen un índice de su valor. Conocida la composición porcentual en principios inmediatos (hidratos de carbono disponibles, grasas y proteínas) y mediante la utilización de factores de conversion adecuados, se conoce el valor energético del producto y su valor nutricional, lo que permitirá evaluar de forma global la calidad nutritiva del mismo14. Esta calidad nutritiva del alimento esta íntimamente relacionada con el grupo de nutrientes que contiene y con la medida en que los mismos vienen a cubrir las necesidades del individuo en condicion aparemente sano o con alguna patología, según el aporte que supone una racion habitual del alimento14. 28 En esta evaluación del valor nutritivo de un alimento considera factores de tipo cuantitativo (cantidad de proteínas, grasas, hidratos de carbono disponibles, etc.) y factores de tipo cualitativo (calidad de proteínas, aminoácidos esenciales, contenido de ácidos grasos esenciales, tipos de isómeros vitamínicos, etc.) 14. Así, definir el valor nutritivo de los alimentos, parte de la realización de un análisis químico del mismo y, con estos datos, junto con la adecuada significación y representatividad de los mismos, se elaboran las tablas de composición de alimentos que incluyen aspectos como la variabilidad natural de composición; la metodología aplicada en los análisis y los criterios utilizados en su confección, y las variaciones de contenidos significativas en algunos nutrientes14. 2.2.5.1 Métodos de valoración del consumo alimentario  Pesada directa de los alimentos: Es un método cuantitativo que consiste en tomar una muestra representativa de las bandejas servidas en cada tiempo de comida, para luego realizar un pesaje directo de cada preparación contenida en las bandejas; se toma nota de los ingredientes de cada preparación y se registra el peso total y el peso de la porción comestible por preparación; para separar por ejemplo los huesos, cáscaras, etc15. Se requiere hojas de registro de datos en número tal que se realice la pesada directa de los alimentos un número de veces o días que asegure tener datos representativos del ciclo de dietas15. 29  Tabla de factor de conversión de alimentos: El factor de conversión se utiliza luego de someter los alimentos a diversos procedimientos culinarios de cocción (sancochado, frito, etc.) realizados habitualmente en instituciones que ofrecen alimentación y a nivel de hogares. Para obtener el peso del alimento en crudo, se multiplica el peso del alimento cocido por el factor de conversión correspondiente16.  Tablas de composición de alimentos: Las Tablas de Composición de los Alimentos (TCA) son una recopilación de datos de composición que intentan ser representativos de los principales alimentos disponibles en un determinado ámbito geográfico (normalmente un estado, una zona continental o un continente)17. La Tabla Peruana de Composición de Alimentos contiene datos numéricos, indicando los principales componentes de un determinado alimento como energía expresado en kilocalorías (Kcal) y en kilojoules (kJ), agua, proteínas, lípidos carbohidratos, fibra, elementos minerales y vitaminas estos resultados corresponden a 100 gramos de alimento, con un código que los identifica y el nombre que le corresponde a cada uno. 2.2.6 Aporte energético y proteico El aporte energético se entiende como la energía obtenida a partir de los alimentos, destinada a cubrir fundamentalmente el gasto energético correspondiente al metabolismo basal, la actividad fisica y la acción térmica de los alimentos18. Un estado de enfermedad conduce a una aceleración de todos los procesos metabólicos con aumento del consumo energético y de las 30 necesidades metabólicas19. Este aporte debe ser suficiente con el fin de evitar que los aminoácidos se utilicen como suministro de energía, generando pérdida de masa muscular 20. 2.2.6.1 Necesidades energéticas Las necesidades o requerimientos nutricionales son las cantidades de todos y cada uno de los nutrientes que un individuo precisa ingerir de forma habitual para mantener un adecuado estado nutricional para prevenir la aparición de la enfermedad11. En los niños, las mujeres embarazadas o en período de lactancia, las necesidades energéticas se incrementan, así como en situaciones de enfermedad21. Estos requerimientos son aceptados internacionalmente porque son el resultado de estándares establecidos por la FAO, OMS y NNUU. La energía se consume en el cuerpo humano en forma de gasto energético basal (GEB), efecto térmico de los alimentos (ETA) y termogenia debida a la actividad (TA). Estos tres componentes conforman el gasto energético total (GET) de un individuo21.  Gasto energético basal El GEB, o tasa metabólica basal (TMB), se define como la cantidad mínima de energía consumida que es compatible con la vida. El GEB de un sujeto refleja la cantidad de energía que emplea durante 24 horas mientras se encuentra en reposo físico y mental en un entorno térmicamente neutro que impide la activación de procesos termógenos, como el temblor. Las mediciones del GEB deben realizarse antes de que la persona haya realizado ninguna 31 actividad física (preferiblemente, al despertarse) y entre 10 y 12 horas después de la ingesta de cualquier alimento, bebida o nicotina. Los valores diarios del GEB se mantienen notablemente constantes y suelen representar alrededor del 60-70% del GET21. Para estimar las necesidades basales de energía, es necesario calcular la Tasa de Metabolismo Basal (TMB), mediante ecuaciones elaboradas por los organismos internacionales (FAO, OMS y UNU) Hombres Mujeres ENERGÍA ENERGÍA Edad Edad Kcal/día Kcal/día (años) (años) < 3 59.512 (peso en kg) – 30.4 < 3 58.317 (peso en kg) – 31.1 3 – 10 22.706 (peso en kg) + 504.3 3 – 10 20.315 (peso en kg) + 485.9 11 – 18 17.686 (peso en kg) + 658.2 11 – 18 13.384 (peso en kg) + 692.6 19 – 30 15.057 (peso en kg) + 692.2 19 – 30 14.818 (peso en kg) + 486.6 31 – 60 11.472 (peso en kg) + 873.1 31 – 60 8.126 (peso en kg) + 845.6 > 60 11.711 (peso en kg) + 587.7 > 60 9.082 (peso en kg) + 658.5 Figura N°3. Necesidades basales de energía. Fuente: FAO/WHO/UNU Expert Consultation Report on Human Energy Requirements, 2004.  Efecto térmico de los alimentos El término efecto térmico de los alimentos (ETA) se aplica al aumento del gasto energético asociado al consumo, la digestión y la absorción de los alimentos. El ETA representa, aproximadamente, el 10% del GET también recibe el nombre de termogenia inducida por la dieta, acción dinámica específica y efecto específico de los alimentos. El ETA puede dividirse en dos subcomponentes, uno obligatorio y uno facultativo (o adaptativo). La termogenia obligatoria corresponde a la energía necesaria para la digestión, la 32 absorción y el metabolismo de los nutrientes, lo que engloba la síntesis y el almacenamiento de proteínas, grasas e hidratos de carbono. La termogenia facultativa o adaptativa se refiere al «exceso» de energía consumido, además de la termogenia obligatoria, y podría atribuirse a la ineficiencia metabólica del sistema estimulado por la actividad nerviosa simpática21.  Termogenia por actividad El consumo energía en las actividades, ya sean relacionadas con el ejercicio o bien dentro del trabajo y los movimientos que se realizan a diario se conocen como termogénesis por actividad. La contribución de la actividad física constituye el componente más variable del GET, el cual puede ser solamente de 100 kcal/día en los sujetos sedentarios o llegar a 3.000 kcal/día en los atletas21. El consumo energía en las actividades, puede dividirse en termogenia por actividad (TA) y la termogenia por actividad no relacionada con el ejercicio (TANE). La TA corresponde a la energía consumida durante la práctica de deporte o ejercicio para mantener la forma física; la energía consumida en el transcurso de las actividades de la vida diaria se denomina TANE21. La TANE representa la energía consumida durante la jornada laboral y las actividades de ocio (como ir de compras, realizar movimientos habituales en la vida diaria e, incluso, mascar chicle), que podrían dar cuenta de las grandes diferencias de gasto energético en distintas personas21. Una vez obtenido el GET, es necesario calcular la cantidad de macronutrientes: proteínas, grasas e hidratos de carbono, que aportarán la energía de la dieta diaria: sin olvidar que en una dieta correcta los 33 macronutrientes deberán contribuir a la energía total en la siguiente proporción22:  Hidratos de carbono: 50 a 65%  Grasas: 20 a 30%  Proteínas: 10 a 15% En las dietas de personas con un gasto energético alto, se debe optar por un 10% de la energía proporcionada por las proteínas pues con 15% sería muy alto, sobre todo si se consume una dieta con alto contenido de proteínas de origen animal, que a su vez tienen cantidades elevadas de ácidos grasos saturados y colesterol. Grosso modo se estima 1 g de proteínas por kg de peso corporal22. 2.2.6.2 Necesidades de proteínas La función primordial de la proteína es producir tejido corporal, sintetizar enzimas y algunas hormonas (como la insulina) que regulan la comunicación entre órganos y células, y otras sustancias complejas, que rigen los procesos corporales, se encargan de la construcción del cuerpo humano y son la base sobre las que se forman los huesos y los músculos. Las proteínas son responsables de:  Mantener y reparar los tejidos.  Intervenir en la producción de enzimas metabólicas y digestivas.  Son constituyentes esenciales de ciertas hormonas.  Participar en los mecanismos de defensa puesto que forman parte de la estructura de los anticuerpos del sistema inmunológico.  También intervienen en el proceso de coagulación. 34 Las proteínas animales y vegetales no se utilizan de la misma forma en que son ingeridas, sino que las enzimas digestivas deben descomponerlas en aminoácidos que contienen nitrógeno. Es fácil disponer de proteínas de origen animal o vegetal, las encontramos principalmente en la leche y derivados, huevos, carnes y pescados, así como legumbres, cereales y frutos secos23. De los 20 aminoácidos que componen las proteínas, ocho se consideran esenciales: Leucina, Isoleucina, Lisina, Metionina, Fenilalanina, Treonina, Triptófano y Valina. Es muy importante para nuestra salud y nuestro crecimiento que una dieta contenga estos aminoácidos esenciales, un ejemplo de ello son los alimentos de origen animal pues contienen proteínas completas que incluyen todos los aminoácidos esenciales23. Una deficiencia de proteínas acompañada de falta de energía da origen a una forma de malnutrición proteico-energética conocida con el nombre de marasmo, que se caracteriza por pérdida de grasa corporal y desgaste de músculos23. Deben constituir entre 15-20% del aporte calórico total. Un gramo de proteínas aporta 4 kcal; 6.25 gramos de proteínas contienen 1 gramo de nitrógeno. Las recomendaciones estándares son de 0.8g/kg/día, lo cual resulta insuficiente en situaciones de estrés metabólico y enfermedad, incrementándose las necesidades de aporte proteico hasta 1.3-1.5 g/kg/día24. 2.2.7 Adecuación de la dieta El aporte calórico de la dieta se establece aplicando las leyes de la alimentación que se interrelacionan y según su autor el médico Argentino Pedro Escudero: “La alimentación debe ser suficiente, completa, armónica y adecuada”. 35 1) Ley de la cantidad 2) Ley de la calidad 3) Ley de la armonía 4) Ley de la adecuación La ley de la cantidad expresa que se deben incorporar las cantidades necesarias de los nutrientes, que permitirán el matenimiento de la masa corporal, las funciones orgánicas normales, el crecimiento y desarrollo en los niños y adolescentes. Esto se logrará mediante un equilibrado balance entre la incorporación y la eliminación de los nutrientes denominados plásticos, es decir, aquellos que mantienen la estructura y composición normal de células, tejidos y órganos. Además, el organismo debe recibir a través de los alimentos las energías necesarias para mantener el calor corporal llevar a cabo actividades físicas y procesos metabólicos25. La segunda ley propone que el régimen alimentario contenga todas las sustancias integrantes del organismo cuya ausencia o disminución originen una enfermedad. A estas sustancias se las denomina nutrientes esenciales: generalmente son aquellas que el organismo no puede sintetizar por sí mismo y debe incorporarlas a través de la dieta . Si ello no ocurre, se dice que existe una carencia alimentaria, la cual podra ocasionar dependiendo de su magnitud algún tipo de desequilibrio. En general, cuando al organismo le falta algún tipo de nutriente (que no incorpora a partir de la dieta) lo extrae de sus reservas naturales si existen o bien intenta, si ello es posible, sintetizarlo. Si la carencia es muy acentuada, pueden ocurrir cuadros de desnutrición, y el organismo comienza a consumir sus partes constitutivas, a fin de proveerse de los 36 nutrientes que necesita. Esta ley contempla la incorporación de alimentos que protejan de las posibles carencias alimentarias25. La ley de la armonía establece que debe mantenerse una proporción adecuada de los diferentes nutrientes incorporados25. La ultima ley, fue enunciada de la siguiente manera: “la finalidad de la alimentación está supeditada a la adecuación del organismo”. La finalidad de la alimentación depende del individuo: en un niño debe propender a su crecimiento y desarrollo, en una mujer embarazada debe nutrirla a ella y nutrir al bebé en gestación, en una persona enferma debe favorecer su recuperación. Para cumplir estos y otros fines, la alimentación debe adecuarse teniendo en cuenta las exigencias y necesidades de cada individuo: actividades físicas, costumbres, gustos y hábitos, posibilidades económicas, tipos de enfermedad (si las hubiera), etc.25. 2.2.8 Aceptabilidad de las dietas Aceptabilidad es la expresión de gusto o disgusto, cuando se pregunta acerca de un alimento o muestra preparada y consumida, por lo que son importante las cualidades del alimento, presentación, composición, pureza, tratamiento y conservación que hacen del alimento apetecible al consumidor y son los criterios que el consumidor valora. Por tanto, la aceptabilidad intrínseca de un alimento es la consecuencia de la reacción del consumidor. Para indicar cuán aceptable es el alimento, se tendrá en cuenta: 26  Calidad nutritiva  Calidad organoléptica  Calidad económica 37  Proceso al que ha sido sometido el alimento Determinados por:  Color  Olor  Aroma  Sabor  Textura 2.3 Definición de términos  Alimentación: Actos voluntarios y cocientes que consisten en la elección, preparación e ingestión de alimentos. Son susceptibles de modificación por la acción de influencias externas de tipo educativo, cultural o económico23.  Características organolépticas o sensoriales: representan la aptitud del alimento para provocar placer, resultando de sensaciones visuales, táctiles, gustativas y olfativas, que varían para cada individuo, principalmente en función de sus hábitos alimentarios27.  Dieta: Es sinónimo de método o modelo alimenticio, de régimen. Este término se emplea también cuando se habla de un esquema de alimentación restrictiva o modificada para tratar un estado o enfermedad determinada18. Su composición depende de la disponibilidad de los alimentos, su costo, los hábitos alimentarios y el valor cultural de los alimentos28.  Dietas terapéuticas: son regímenes básicos codificados para facilitar su aplicación en los pacientes hospitalizados, en forma de diferentes patrones que permiten a los servicios de dietética atender los requerimientos de los distintos grupos de enfermos. Estas dietas tienen varias características de 38 vital importancia para la correcta recuperación y cuidado del paciente, estas dietas están basadas en diferentes menús, dentro de los cuales puede haber modificaciones cualitativas y cuantitativas con respecto al patrón del mismo29.  Dieta completa: es aquella que cumple con las cuatro leyes de la nutrición, debe ser suficiente en calorías para cubrir las necesidades energéticas de individuo; completa en su composición aportando macronutrientes, micronutrientes y fibra; armónica en la proporción de nutrientes según las recomendaciones de la OMS y adecuada para cada paciente30.  Dieta blanda: La dieta Blanda aporta alimentos íntegros de consistencia blanda y con un contenido en fibra moderadamente bajo. Se ofrecen comida de pequeño volumen hasta que se establece la tolerancia del paciente al alimento sólido31.  Energía: en nutrición, el concepto de energía se aplica al consumo de alimentos y la cantidad que el ser humano requiere para vivir, siendo utilizada como unidad de medida la kilocaloría (kcal) 32.  Estado nutricional: Condición del organismo que resulta la relación entre las necesidades nutritivas individuales y la ingestión, absorción y utilización de los nutrientes contenidos en los alimentos29.  Kilocaloría: unidad de energía térmica igual a 1000 calorías pequeñas. Se indica con el símbolo kcal. Se utiliza para indicar las necesidades de energía del organismo y el aporte de energía de los alimentos29.  Macronutrientes: Grasas, proteínas y carbohidratos necesarios para una amplia gama de funciones y procesos corporales33. 39  Nutriente: son las sustancias químicas y los compuestos moleculares, orgánicos e inorgánicos, que se necesitan para las funciones vitales del ser humano. Se clasifican según su composición química en orgánicos e inorgánicos. Entre los orgánicos se incluyen los carbohidratos, las grasas, las proteínas y las vitaminas. Los comúnmente llamados minerales constituyen los nutrientes inorgánicos27. 2.4 Formulación de Hipótesis 2.4.1 Hipótesis general: Las dietas servidas en la Clínica Jesús del Norte no cubren con los requerimientos energéticos y proteicos de los pacientes internados. 40 CAPÍTULO III: DISEÑO METODOLÓGICO 3.1 Nivel, tipo y diseño de la investigación El tipo de investigación es aplicada (Sánchez Carlessi y Reyes Meza, 2006) porque busca generar conocimiento con aplicación directa al problema de alimentación hospitalaria, con la finalidad de adecuar el aporte energético y proteico de las dietas servidas y conocer su aceptabilidad. De nivel descriptivo, debido a que observa y describe las características energéticas y proteicas de las dietas servidas y sus propiedades organolépticas, la atención del personal encargado de la elaboración y distribución de las dietas. De diseño no experimental puesto que, no hay manipulación de las variables y de corte transversal ya que la recolección de los datos es en un solo momento. 3.2 Población y Muestra La población correspondió a los pacientes internados en el periodo de noviembre del 2017 a enero del 2018 de los servicios de traumatología, medicina general, geriatría, pediatría, cirugía y gineco-obstetricia. Teniendo en cuenta que la población internada en los servicios mencionadas en su mayoría son adultos jóvenes se optó por incluir en la muestra a aquellos que estaban ubicados en el rango de edad de 30 – 59 años con una estancia hospitalaria mayor a 2 días y con cobertura de seguro. La muestra correspondió a 60 pacientes que responden a los criterios de inclusión en los periodos mencionados y tres muestras de cada tiempo de comida de 14 días. 41 - Inclusión:  Dietas servidas entre completas y blandas  Pacientes internados en el rango de edad de 30 – 59 años que recibieron dietas servidas en los tres tiempos de comida durante el periodo de noviembre del 2017 a enero del 2018. - Exclusión: Pacientes internados en el servicio de gineco-obstetricia y geriatría que no respondían a las características de estancia y por su condición fisiológica. 3.3 Operacionalización de las Variables de Estudio Escala de Variable Dimensiones Indicador instrumento medición Aporte Cantidad de Peso del Cantidad de Pesada energético alimentos alimento por alimento por directa de preparación medidas alimentos de la dieta caseras. servida. Contenido de Kilocalorías Valores de Tabla de kilocalorías por gramo de energía por Composición nutrientes: 100 gramos de Peruana de  1 gr de alimento crudo. Alimentos carbohidr atos … 4 kcal  1 gr de proteínas … 4 kcal 42  1 gr de grasa … 9 kcal Aporte Cantidad de Peso del Cantidad de Pesada proteico alimentos alimento por alimento por directa de preparación medidas alimentos de la dieta caseras. servida. Contenido de Cantidad de Valores de Tabla de proteína proteína por proteína por Composición gramo de 100 gramos de Peruana de alimento. alimento crudo. Alimentos Aceptabili Características Sabor - De acuerdo Encuesta dad de las organolépticas Aroma - Desacuerdo dietas Textura servidas Presentación Temperatura Percepción del Variada - De acuerdo Encuesta servicio Higiene - Desacuerdo Satisfacción Vajillas Atención Calidad de saludable Horario Puntualidad 43 3.4 Técnicas e instrumentos de recolección de datos En el trabajo de investigación se utilizó la técnica de pesada directa de alimentos. Usando un formato de registro, anotando la fecha, sexo del paciente, se señaló los ingredientes que conformaban cada preparación, tiempo de comida, tipo de dieta, nombre de la preparación, gramos de las porciones e ingredientes (Apéndice B). La dieta servida incluye los 3 tiempos de comida; para cada tiempo se tomaron 3 muestras. La estimación del aporte energético y proteico de las dietas servidas consideró los cambios en los alimentos tanto en peso como en volumen al ser sometidos a cocción, utilizando la Tabla de Dosificación de Alimentos para Servicios de Alimentación Colectiva, 2005 y la Tabla de Factores de Conversión de Peso de Alimentos de Cocidos a Crudos (2014); para la estimación del aporte energético y proteico de cada dieta se utilizó las Tablas Peruanas de Composición de Alimentos (2009), elaborado por el Centro Nacional de Alimentación y Nutrición CENAN, del Instituto Nacional de Salud – Ministerio de Salud. Para verificar si el aporte de energía de las dietas servidas cubrían los requerimientos de los pacientes, se calculó el Gasto Energético Total (GET) utilizando la fórmula de la FAO/OMS/UNU (2001), tomando el peso promedio del adulto que corresponde a los rangos incluidos de acuerdo al sexo, según la Guía Técnica de Requerimiento de Energía para la Población Peruana y, para calcular el Requerimiento Energético Total (RET) se multiplicó por el factor de injuria (F.I), factor de actividad (F.A) y se sumó el 10% del Efecto Térmico de los Alimentos (ETA) (Apéndice C). Para el cálculo del requerimiento de proteínas, del 100% del requerimiento energético total (RET) se tomó el 15% para ambos sexos, obteniendo para hombres y mujeres 1.5 gr / kg de peso (Apéndice D). 44 Para la recolección de los datos se realizó contacto con el personal del servicio de alimentación de la clínica y conocer cómo se realiza la preparación de las dietas. Las dietas servidas se entregan como dieta blanda y completa que corresponden a las dietas que tienen más demanda en los servicios de hospitalización analizados. Para conocer la aceptabilidad de las dietas servidas a los pacientes internados, se aplicó una encuesta de escala dicotómica (de acuerdo o desacuerdo) validada por profesionales de nutrición, incluyendo información sobre sexo, edad, tipo de dieta servida y trece ítems referidos a las características organolépticas a evaluar, así como sobre la percepción del servicio recibido (Apéndice E). 3.5 Técnicas de procesamiento y análisis de datos Para el análisis de los resultados de la investigación se utilizaron cuadros, gráficas circulares y de barras con el programa de Microsoft Excel 2016, la prueba de hipótesis e intervalos de confianza de una media se realizó en el programa estadístico IBM SPSS Statistics v 25. Para la determinación del aporte de energía y proteína de las dietas se utilizaron las tablas de Composición de Alimentos (2009) y las tablas de Factores de Conversión de peso de alimentos de cocido a crudos (2014), para clasificarlo en base al requerimiento energético y proteico de los pacientes en estudio. 45 CAPÍTULO IV: RESULTADOS Los resultados obtenidos en la investigación se muestran a continuación. - Características de los pacientes internados en la Clínica Jesús del Norte Tabla 1. Pacientes internados entre noviembre de 2017 y enero de 2018 según sexo Frecuencia Porcentaje Femenino 22 36.7 Sexo Masculino 38 63.3 Total 60 100.0 Fuente: Pacientes internados en la Clínica Jesús del Norte entre noviembre de 2017 y enero de 2018 36.7% Femenino  Masculino 63.3% Figura 1. Distribución Porcentual del total de pacientes internados según sexo Del total de los pacientes internados el mayor porcentaje es del sexo masculino (63.3%). 46 Tabla 2. Pacientes internados entre noviembre de 2017 y enero de 2018 según edad Frecuencia Porcentaje Rangos 30 a 39 años 34 56.7 de edad 40 a 59 años 26 43.3 Total 60 100.0 Fuente: Pacientes internados en la Clínica Jesús del Norte entre noviembre de 2017 y enero de 2018  30 a 39 años 43.3% 56.7%  40 a 59 años Figura 2. Distribución Porcentual del total de pacientes internados según edad Del total de pacientes internados, el mayor porcentaje (56.7%) se encuentran agrupados en el rango de 30 y 39 años. 47 - Determinación del aporte energético y proteico Tabla 3. Clasificación del aporte energético de las dietas servidas a pacientes del sexo femenino internadas entre noviembre de 2017 y enero de 2018 Clasificación del aporte energético de las dietas servidas Frecuencia Porcentaje Clasificación Suficiente 7 50,0 Exceso 7 50,0 Total 14 100,0 Fuente: Clínica Jesús del Norte Clasificación del aporte energético de las dietas servidas Suficiente 50.0% 50.0% Exceso Figura 3: Distribución porcentual de la clasificación del aporte energético de las dietas servidas a pacientes del sexo femenino Se observa que el aporte energético de las dietas servidas a las pacientes del sexo femenino internadas en la clínica, el 50% se ubican en la clasificación de suficiente y 50% en exceso. No se ubicaron dietas que brinden un aporte de kilocalorías deficientes. 48 Tabla 4. Clasificación del aporte energético de las dietas servidas a pacientes del sexo masculino internados entre noviembre de 2017 y enero de 2018 Clasificación del aporte energético de las dietas servidas Frecuencia Porcentaje Deficiente 8 57,1 Clasificación Suficiente 5 35,7 Exceso 1 7,2 Total 14 100,0 Fuente: Clínica Jesús del Norte Clasificación del aporte energético de las dietas servidas 7.2% Deficiente 35.7% Suficiente 57.1% Exceso Figura 4: Distribución porcentual de la clasificación del aporte energético de las dietas servidas a pacientes del sexo masculino. Se observa que el aporte energético de las dietas servidas a los pacientes del sexo masculino internados en la clínica, el 57.1% se ubican en la clasificación de deficiente, 35.7% se ubican como suficiente y 7.2% de las dietas presenta un exceso de kilocalorías. 49 Tabla 5. Clasificación del aporte proteico de las dietas servidas a pacientes del sexo femenino internadas entre noviembre de 2017 y enero de 2018 Clasificación del aporte proteico de las dietas servidas Frecuencia Porcentaje Clasificación Exceso 14 100,0 Fuente: Clínica Jesús del Norte Clasificación del aporte proteico de las dietas servidas Exceso 100% Figura 5: Distribución porcentual de la clasificación del aporte proteico de las dietas servidas a pacientes del sexo femenino Se observa que el 100% de las dietas servidas a pacientes del sexo femenino internadas en la clínica, se ubican en la clasificación de exceso. No se ubicaron dietas cuyo aporte proteico sea deficiente y suficiente. 50 Tabla 6. Clasificación del aporte proteico de las dietas servidas a pacientes del sexo masculino internados entre noviembre de 2017 y enero de 2018 Clasificación del aporte proteico de las dietas servidas Frecuencia Porcentaje Clasificación Suficiente 9 64,3 Exceso 5 35,7 Total 14 100,0 Fuente: Clínica Jesús del Norte Clasificación del aporte proteico de las dietas servidas 35.7% Suficiente Exceso 64.3% Figura 6: Distribución porcentual de la clasificación del aporte proteico de las dietas servidas a pacientes del sexo masculino Se observa que el aporte proteico de las dietas servidas a pacientes del sexo masculino internados en la clínica, el 64.3% se ubican en la clasificación de suficiente y el 35.7% en la clasificación de exceso. No se ubicaron dietas con un aporte deficiente. 51 Aceptabilidad de las dietas servidas Figura 7. Distribución porcentual de la aceptabilidad de las dietas servidas según sabor Sabor de la dieta servida 100.0% 91.7% 90.0% 80.0% 70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 8.3% 10.0% 0.0% Acuerdo Desacuerdo Fuente: Pacientes internados en la Clínica Jesús del Norte entre noviembre del 2017 y enero del 2018 Se observa que el 91.7% de los pacientes encuestados señalaron que se encuentran de acuerdo con el sabor de las dietas servidas y el 8.3% en desacuerdo. 52 Porcentaje Figura 8. Distribución porcentual de la aceptabilidad de las dietas servidas según aroma Aroma de la dieta servida 100.0% 90.0% 90.0% 80.0% 70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 10.0% 0.0% Acuerdo Desacuerdo Fuente: Pacientes internados en la Clínica Jesús del Norte entre noviembre del 2017 y enero del 2018 Se presenta que el 90% de los pacientes encuestados se encuentran de acuerdo con el aroma de las dietas servidas mientras que el 10% de los pacientes en desacuerdo. 53 Porcentaje Figura 9. Distribución porcentual de la aceptabilidad de las dietas servidas según textura Textura de los alimentos de la dieta servida 100.0% 90.0% 90.0% 80.0% 70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 10.0% 0.0% Acuerdo Desacuerdo Fuente: Pacientes internados en la Clínica Jesús del Norte entre noviembre del 2017 y enero del 2018 Se observa que, del total de los pacientes encuestados, el 90% se encuentran de acuerdo con la textura de los alimentos de la dieta servida mientras que el 10% de ellos se encuentran en desacuerdo. 54 Porcentaje Figura 10. Distribución porcentual de la aceptabilidad de las dietas servidas según temperatura Temperatura de la dieta servida 100.0% 93.3% 90.0% 80.0% 70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 6.7% 10.0% 0.0% Acuerdo Desacuerdo Fuente: Pacientes internados en la Clínica Jesús del Norte entre noviembre del 2017 y enero del 2018 Con relación a la temperatura de la dieta servida, del total de los pacientes encuestados el 93.3% señalaron que se encuentran de acuerdo y el 6.7% en desacuerdo. 55 Porcentaje Figura 11. Distribución porcentual de la aceptabilidad de las dietas servidas según higiene Higiene de la dieta servida 120.0% 100.0% 100.0% 80.0% 60.0% 40.0% 20.0% 0.0% Acuerdo Fuente: Pacientes internados en la Clínica Jesús del Norte entre noviembre del 2017 y enero del 2018 Se observa que el 100% de los pacientes encuestados señalaron que se encuentran de acuerdo con la higiene de las dietas servidas. 56 Porcentaje Figura 12. Distribución porcentual de la aceptabilidad de las dietas servidas según puntualidad Puntualidad de las dietas servidas 90.0% 80.0% 76.7% 70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 23.3% 20.0% 10.0% 0.0% Acuerdo Desacuerdo Fuente: Pacientes internados en la Clínica Jesús del Norte entre noviembre del 2017 y enero del 2018 Del total de los pacientes encuestados, el 76.7% se encuentran de acuerdo con la puntualidad de las dietas servidas mientras que el 23.3% se encuentran en desacuerdo. 57 Porcentaje 4.1 Contrastación de hipótesis Tabla 7. Valor medio del contenido de energía de las dietas servidas a pacientes internados en la clínica Jesús del Norte (según estadístico de contrastación de hipótesis). Desviación P valor de la Media Energía estándar prueba t 2273.2 333.9 0.640 El aporte energético de las dietas servidas a los pacientes internados en la Clínica Jesús del Norte presenta una media de 2273.2 kilocalorías, cubriendo el promedio encontrado, cuando se realizó el cálculo del requerimiento energético de la población en estudio (p valor = 0.640). Tabla 8. Valor medio del contenido de proteína de las dietas servidas a pacientes internados en la clínica Jesús del Norte (según estadístico de contrastación de hipótesis). P valor Prueba de Mediana Proteína Wilcoxon 83.6 0.001 El aporte proteico de las dietas servidas a los pacientes internados en la Clínica Jesús del Norte, no cubre con el promedio encontrado, cuando se realizó el cálculo del requerimiento proteico de la población en estudio (p valor = 0.001). 58 CAPÍTULO V: DISCUSIÓN DE RESULTADOS  El aporte energético de las dietas servidas a pacientes internadas del sexo femenino, se observó que el 50% se ubican en la clasificación de suficiente y el 50% en exceso. En pacientes del sexo masculino, se observó que el 57.1% de las dietas se clasifican como deficiente, 35.7% suficiente y 7.2% en exceso, lo que nos indica que no se cubre al 100% las necesidades energéticas, en pacientes del sexo masculino según la clasificación de deficiente, suficiente y exceso, resultó que el 57.1% reciben dietas hipocalóricas. De igual forma, en la tesis de la autora Velásquez K. los resultados fueron, que las dietas servidas a policías del sexo femenino y masculino presentaron un porcentaje de adecuación de energía elevada, comparado con sus requerimientos, ya que estos son mayores a los estándares normales de 90% – 110% por lo cual, el servicio de alimentación les ofrecía dietas hipercalóricas.  El aporte proteico de las dietas servidas tiene un promedio de 96.4 gramos. El requerimiento de proteína de pacientes del sexo femenino es de 74.7 gramos y en pacientes del sexo masculino su requerimiento es de 92.5 gramos. Lo que indica que el 100% de las dietas servidas a mujeres aportan un exceso de proteína y en hombres el 35.7% de las dietas son suficientes y el 64.3% en exceso. Al igual que en la investigación de Vizuete P. el requerimiento de proteínas para pacientes hospitalizados se encontraba en un máximo de 98 g, una mediana de 84 g, un mínimo de 71 g; en cuanto a los valores de la dieta se encontró un máximo de 78 g, una mediana de 77g, un mínimo de 69 g, teniendo como resultado un promedio menor al de la 59 mediana. Por lo tanto, las dietas servidas no satisfacen las necesidades proteicas de los pacientes internados.  La aceptabilidad de las dietas servidas a pacientes internados se evaluó por medio de 6 criterios donde se halló que no menos del 93.3% de los pacientes encuestados indicaron que se encuentran de acuerdo con el sabor, aroma, textura y temperatura de las dietas servidas, el 100% señalaron que se encuentran de acuerdo con la higiene y el 76.7% con la puntualidad de entrega de las dietas. En la tesis de López D., la aceptabilidad de las dietas servidas a pacientes hospitalizados se evaluó con los criterios de variación de la alimentación, temperatura, tiempo de comida que le gusta al paciente, sabor y olor encontrándose una aceptabilidad mayor al 55%. Lo que quiere decir, que en ambos casos se encontró una buena aceptabilidad de las dietas por parte de los pacientes encuestados influyendo en su tratamiento y recuperación óptima. 60 CAPÍTULO VI: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 1. Conclusiones Conclusión 1 Las dietas servidas a los pacientes internados en la Clínica Jesús del Norte, cubren con los requerimientos de energía con un p valor = 0.640, rechazando la hipótesis formulada. Conclusión 2 Las dietas servidas a los pacientes internados en la Clínica Jesús del Norte, no cubren con los requerimientos de proteína por el exceso de este nutriente, con un p valor = 0.001, aceptando la hipótesis formulada. Conclusión 3 Cuando se verificó la aceptabilidad, del 100% de la población encuestada el 76.7% se encontró de acuerdo con la aceptabilidad de las dietas servidas. 2. Recomendaciones Recomendación 1 Adecuar el aporte energético de las dietas servidas a los pacientes internados en la Clínica Jesús del Norte teniendo en cuenta las especificaciones dietéticas. Recomendación 2 Balancear el aporte proteico de las dietas servidas de acuerdo a los requerimientos de los pacientes internados. 61 Recomendación 3 Evaluar con frecuencia la aceptabilidad de las dietas servidas ya que influyen positivamente en la recuperación del paciente. 3. Limitaciones de la investigación El trabajo de recopilación de la data se retrasó porque se estaba llevando a cabo la remodelación de la infraestructura del área del Servicio de Alimentación. 62 REFERENCIAS 1. Astiasarán, I. y Martínez, A. Alimentos: Composición y propiedades. Madrid: McGraw-Hill; 2002. p. 9. 2. 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De corte dietas servidas a los proteico y la del Norte no transversal. pacientes internados aceptabilidad cubren con los  Aporte en la Clínica Jesús del de las dietas requerimientos Tipo: proteico de las Aplicada Norte? servidas a los energéticos y dietas pacientes proteicos de servidas. Nivel: internados en los pacientes Descriptivo la Clínica internados.  Aceptabilidad Jesús del de las dietas Población: Norte. servidas. Dietas servidas a los pacientes internados en la Clínica Jesús Específicos: del Norte. Específicos: *¿Qué aporte Muestra:  Conocer el energético presentan *Dietas aporte las dietas servidas a servidas entre energético blandas y los pacientes que completas internados en presentan las *Pacientes estudio? dietas entre 30 y 59 *¿Cuál es el aporte servidas a los años de edad proteico de las dietas pacientes internados en servidas a los internados en la Clínica Jesús pacientes internados estudio. del Norte. en estudio?  Valorar el Técnica: aporte *¿Cuál es la *Ficha de proteico de aceptabilidad de las observación las dietas dietas servidas a los servidas a los *Encuesta pacientes internados? pacientes internados en Instrumento: estudio. *Ficha de  Describir la pesada directa aceptabilidad de alimentos 69 de las dietas servidas a los *Encuesta de pacientes aceptabilidad internados. 70 APÉNDICE B FORMATO DEL REGISTRO DE PESADO DIRECTO DE ALIMENTOS Registro de pesado directo de alimentos Fecha: _____________ Hora: _______ Tiempo de comida: _____________ Tipo de dieta: _____________ Nombre de la preparación: ________________ Peso total del menú: ________________ Peso Factor de Peso Preparació Ingrediente Energía Proteína cocido conversió crudo n s (kcal) s (gr) (gr) n (gr) Muestra 1 Muestra 2 Muestra 3 71 APÉNDICE C CÁLCULO DEL REQUERIMIENTO DE ENERGÍA Cálculo del requerimiento de energía en adultos de 30 – 59 años Mujeres: Varones: 8.126 (50.8) + 845.6 = 1258.4 Kcal 11.472 (59.7) + 873.1 = 1557.9 Kcal 1258.4 * F.I * F.A + ETA (10%) 1557.9 * F.I * F.A + ETA (10%) 1258.4 * 1.2 * 1.2 + 181.2 1557.9 * 1.2 * 1.2 + 224.3 1993.3 kcal 2467.6 Kcal APÉNDICE D CÁLCULO DEL REQUERIMIENTO DE PROTEÍNA Cálculo del requerimiento proteico en adultos de 30 – 59 años Varones: Mujeres: 15% * 1993.2 ÷100 = 298.9 kcal ÷ 4 ÷ 15% * 2467.6 ÷ 100 = 370.1 kcal ÷ 4 50.8 ÷ 59.7 1.5 gramos/kg de peso = 74.7 g/día 1.5 gramos/kg de peso = 92.5 g/día 72 APÉNDICE E ENCUESTA DE ACEPTABILIDAD Encuesta de aceptación de las Dietas Servidas a los pacientes hospitalizados en la Clínica Jesús del Norte Instrucciones: Marque con una ( X ) solo uno de los casilleros de cada pregunta, si marcas más de una no podremos contar tu respuesta Datos Generales: Sexo del Paciente: _____________ Edad del paciente: ________ Tipo de Dieta: _________________ Apetito: _________________ ÍTEMS Desacuerdo De acuerdo Se encuentra satisfecho con la dieta servida. Se encuentra satisfecho con las vajillas (platos, lozas, etc.) donde se sirven los alimentos. La atención del personal del servicio es buena La comida que le brinda la clínica es variada. La comida que se sirve tiene un sabor agradable. El aroma de la comida que se sirve es agradable. Está de acuerdo usted que la dieta recibida es saludable. Para usted es adecuada la textura de los alimentos. Está de acuerdo usted con las horas en las que se sirven las comidas (desayuno, almuerzo y cena). Está de acuerdo usted con la higiene de los platos servidos y de su menaje (cubiertos, platos, tazas y vasos). Las comidas llegan siempre en la misma hora (con puntualidad). Le parece adecuada la temperatura de los alimentos al recibirlo. Las presentaciones de las comidas tienen un buen aspecto para su gusto. Gracias por su atención y valiosa colaboración 73 APÉNDICE F FORMATO DE VALIDACIÓN DE LA ENCUESTA Evaluación del nivel de aceptabilidad de las dietas servidas (Blanca Dolly Tejada) Definición conceptual: La aceptabilidad es la expresión de gusto o disgusto, cuando se pregunta acerca de un alimento o muestra preparada y consumida, por tal motivo es importante que el consumidor valore las cualidades de un alimento, presentación, composición, pureza, tratamiento y conservación que hacen del alimento apetecible al consumidor. Dimensión: Satisfacción de los pacientes con la Alimentación Es una aproximación sobre la aceptabilidad de un bien o servicio por parte de los pacientes y nos ofrece una medida de la calidad percibida. Ítems Formulación del Ítem SI NO SUGERENCIAS Se encuentra satisfecho usted con 1 la dieta servida Se encuentra satisfecho con las 2 vajillas (platos, lozas, etc.) donde se sirven los alimentos. La atención del personal de servicio 3 es buena. Dimensión: Calidad de los alimentos Se refiere a los atributos del alimento que hace apetecible su consumo. En un sentido amplio, implica factores como color, flavor, textura, valor nutritivo, etc. Ítems Formulación del Ítem SI NO SUGERENCIAS La comida que le brinda la clínica es 1 variada. La comida que le sirve tiene un 2 sabor agradable. El aroma de las comidas que le 3 sirve es bueno. Está de acuerdo usted que la dieta 4 recibida es saludable. Para usted es agradable la textura 5 de los alimentos. 74 Dimensión: Calidad del servicio Atiende correctamente de forma confiable, accesible, segura y a tiempo las necesidades del cliente. Ítems Formulación del Ítem SI NO SUGERENCIAS Está de acuerdo usted con las 1 horas a las que se sirve la comida (desayuno, almuerzo y cena) Está de acuerdo usted con la higiene de los platos servidos y 2 de su menaje (cubiertos, platos, tazas y vasos). Las comidas le llegan siempre a las 3 mismas horas (con puntualidad) Está de acuerdo usted que la 4 temperatura de las comidas es adecuada. Es buena la presentación de las 5 comidas. Nombre y apellidos: ____________________________________________ Grado académico: _____________________ Especialidad: ____________ Fecha: _______________________ firma: ________________________ 75 APÉNDICE G PRUEBAS DE NORMALIDAD DE LAS HIPÓTESIS Pruebas de normalidad Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk Estadístico gl Sig. Estadístico gl Sig. Energía ,151 14 ,200* ,928 14 ,286 ProteÍna ,257 14 ,013 ,864 14 ,034 *. Esto es un límite inferior de la significación verdadera. a. Corrección de significación de Lilliefors 76